2025年根本原因分析(RCA)競賽
活動日期：114年11月21日（五）
活動地點：國泰綜合醫院
※現場發表名單※
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編號
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醫院
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主題
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1
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三軍總醫院松山分院附設民眾診療處
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運用根本原因分析進行醫療照護抗藥性菌種群突發感染事件改善方案
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2
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三軍總醫院附設民眾診療處
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以根本原因分析探究藥局發放過期藥品事件之影響因素與系統改善
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3
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中山醫學大學附設醫院
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高警訊藥物給予劑量過高以致病人急救事件
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4
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天主教耕莘醫療財團法人永和耕莘醫院
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運用RCA改善術後異物滯留體內事件
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5
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台灣基督長老教會馬偕醫療財團法人馬偕紀念醫院
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標本不再失蹤:三層防錯屏障打造零事故時代
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6
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佛教慈濟醫療財團法人台北慈濟醫院
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運用根本原因分析改善急救過程藥物錯誤事件
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7
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奇美醫療財團法人奇美醫院
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無聲的警報：從BiPAP事件根本原因分析精進維生儀器照護
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8
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奇美醫療財團法人奇美醫院
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跨場域團隊溝通失誤-母嬰檢體辨識錯置與新生兒輸血風險事件之根本原因分析
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9
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財團法人私立高雄醫學大學附設高醫岡山醫院
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運用根本原因分析提升急診病人如廁安全
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10
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高雄市立鳳山醫院(委託長庚醫療財團法人經營)
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「看對藥、給對人」門診發藥異常根本原因分析與改善
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11
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高雄醫學大學附設中和紀念醫院
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以根本原因分析探討精神科病房安檢與火災病安事件
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12
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高雄醫學大學附設中和紀念醫院
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重症病人輸送過程中氧氣不足事件的根本原因分析及系統性改進方案
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13
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高雄醫學大學附設中和紀念醫院
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降低泌尿科雙J導管置放位置錯誤之風險：運用RCA分析與改善策略
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14
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高雄醫學大學附設中和紀念醫院
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資訊斷鏈與溝通落差下的高風險暴露：電子病歷系統設計缺陷導致急診用藥錯誤之RCA剖析
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高雄醫學大學附設中和紀念醫院
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應用根本原因分析優化緊急產科處理流程：預防高風險病例延遲處理的根因解決方案
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國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹臺大分院新竹醫院
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置動脈導管引起腔室症候群根本原因分析
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國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹臺大分院新竹醫院
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POCT執行動脈氣體分析病人辨識錯誤事件之根本原因分析
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18
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國軍高雄總醫院
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從HFACS及RCA模式檢視藥物處方安全以強化系統韌性
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童綜合醫療社團法人童綜合醫院
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自殺事件
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童綜合醫療社團法人童綜合醫院
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藥物事件-門診病童誤服三倍劑量Cozaar
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彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院
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檢體採檢流程異常導致檢驗報告錯置事件
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臺中榮民總醫院
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應用根本原因分析(RCA)與人為因素分析(HFACS)於子宮托遺留事件之應用與改善
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輔英科技大學附設醫院
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生產事故－產後大出血導致子宮切除RCA
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戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院
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運用根本原因分析(RCA)改善免疫分析儀試劑泡製錯誤的異常事件
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備註：入選名單編號系依醫院名稱筆畫排序，非依成績排序。
※最佳分享獎※
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機構
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高雄醫學大學附設中和紀念醫院
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童綜合醫療社團法人童綜合醫院
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奇美醫療財團法人奇美醫院
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