活動日期：113年11月15日（五）
臺灣醫療品質協會2024年根本原因分析(RCA)競賽
現場發表名單
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入選名單編號
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醫院
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主題
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1
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三軍總醫院松山分院
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運用根本原因分析進行出院病人高警訊用藥劑量錯誤改善方案
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2
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三軍總醫院松山分院
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運用根本原因分析進行住院病人輸血事件改善方案
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3
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三軍總醫院松山分院
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內科病房備血錯誤事件之根本原因分析
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4
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中山醫學大學附設醫院
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手術檢體延遲送檢事件
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5
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光田醫療社團法人光田綜合醫院
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急性一般病房輸血錯誤事件
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6
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佛教慈濟醫療財團法人台北慈濟醫院
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以根本原因分析高鉀溶液輸注過快之病安改善事件
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7
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佛教慈濟醫療財團法人台北慈濟醫院
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運用根本原因分析改善血液透析漏血事件發生
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8
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奇美醫療財團法人奇美醫院
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運用HFACS分析改善因病人辨識致備血錯誤事件
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9
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奇美醫療財團法人奇美醫院
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運用 RCA 手法改善手術後抗凝血劑出血事件
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10
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奇美醫療財團法人奇美醫院
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運用RCA手法改善執行腦部核磁共振造影檢查準備時砂袋飛出事件之案例分享
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11
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長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院
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運用RCA分析放射診斷科X光攝影室住院病人之跌落事件案例解析與改善實例
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高雄市立小港醫院(委託財團法人私立高雄醫學大學經營)
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運用m-SHELL Model及根本原因分析手法降低急診非預期心跳停止發生件數
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13
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高雄醫學大學附設中和紀念醫院
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醫院急診應變與安全改善專案-針對耳鼻喉科門診病患遭槍擊事件的根本原因分析與改進措施
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14
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高雄醫學大學附設中和紀念醫院
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運用根本原因分析改善精神住院病人破壞馬桶水箱蓋自我傷害之事件
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15
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高雄醫學大學附設中和紀念醫院
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提升醫療團隊溝通與設備管理-鎮靜下執行腫瘤射頻消融術(RFA)不預期心搏過緩之根本原因分析
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16
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高雄醫學大學附設中和紀念醫院
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整合體系病歷之藥物不良反應系統以提升病人用藥安全
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國防醫學院三軍總醫院附設民眾診療服務處
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眼科手術中監測麻醉鎮靜效能之根本原因分析報告書
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國泰醫療財團法人國泰綜合醫院
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看電影學STEP，優化皮膚科門診處置流程
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新光醫療財團法人新光吳火獅紀念醫院
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重塑滅菌安全:運用HFACS-RCA2降低衛材未滅菌發生數
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新光醫療財團法人新光吳火獅紀念醫院
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小兒科門診公費常規疫苗重複施打異常事件之根本原因分析及改善
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彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院
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美沙冬異地給藥個案服藥核對作業失誤導致劑量錯誤病人急診觀察留觀後出院
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臺中榮民總醫院
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運用根本原因分析(RCA)及人為因素分析(HFACS)改善抗凝血劑不良事件
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臺北醫學大學附設醫院
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開立名稱相似藥品致給予不適藥品事件分析報告
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輔英科技大學附設醫院
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妊娠高血壓生產事故改善
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醫療財團法人徐元智先生醫藥基金會亞東紀念醫院
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強化資訊化交班之跨團隊訊息交接完整性~輸血延遲事件之分析與改善
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備註：入選名單編號是依照醫院名稱筆畫排序，非成績排序。